Whether you are years into your CMV journey or you just received a diagnosis, please consider joining our CMV Family Network by filling out the form below. You can connect with other families in your area who have shared similar experiences and support each other along the way.

By answering just a few questions, you can also help us gather important data that will support CMV research and advocacy efforts. All information that you share will be kept strictly confidential.

If you have any questions, please contact us at info@cmvcanada.com

Primary Parent/Caregiver Name — Nom du parent/gardien principal *

First

Last

Other Parent/Caregiver's Name — Nom de l'autre parent/gardien

First

Last

Email — Courriel *

Address — Adresse *

Address (line 2) — Adresse (ligne 2)

City — Ville *

Province *

Postal Code — Code Postal *

Phone Number — Numéro de téléphone

I would prefer communications in — Je préférerais les communications en *

• English
• Français
• Either

What is your CMV child's name? — Comment s'appelle votre enfant atteint d'une infection cCMV? *

What is your CMV child's date of birth? — Quelle est leur date de naissance? *

How/when did you find out your child had congenital CMV (cCMV)? — Comment/quand avez-vous découvert que votre enfant avait un infection de cCMV?

Did/does your CMV child experience any of the following symptoms/conditions associated with cCMV? — Votre enfant a-t-il présenté l'un des symptômes/conditions suivants associés au cCMV ? *

• Hearing Loss — perte auditive
• Cochlear Implant(s) — implant cochléaire
• Vision Loss — perte de vision
• Cerebral Palsy — paralysie cérébrale
• Low Muscle Tone — faible tonus musculaire
• Brain Calcifications — calcifications cérébrales
• Microcephaly — microcéphalie
• Other Neurological Conditions — autres troubles neurologiques
• None of the Above — aucune

Did/does your CMV child experience any other symptoms/conditions not mentioned above? (please describe) — Votre enfant a-t-il présenté d'autres symptômes/conditions non mentionnés ci-dessus? (décrivez s'il vous plait)

What kinds of resources would have been helpful for you and your family throughout your CMV journey that were not available? — Quels types de ressources auraient été utiles pour vous qui n'étaient pas disponibles?

CMV Canada is launching a new program to match families who have been affected by cCMV with another family in their region who have had similar experiences with CMV. The goal of this program is to help families connect with their peers, share knowledge and best practices and support each other. Would you be interested in being matched with another family? — CMV Canada lance un nouveau programme pour jumeler des familles qui ont été touchées par le cCMV avec une autre famille de leur région qui a vécu des expériences similaires. L'objectif de ce programme est d'aider les familles à se connecter avec leurs pairs, à partager leurs connaissances et à s'épauler les uns les autres. Seriez-vous intéressé à être jumelé avec une autre famille? *

• Yes, sign me up! — Oui, inscrivez-moi!
• I would like more information. Please contact me with more details. — Veuillez me contacter avec plus de détails.
• Not at this time. — Pas en ce moment.

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